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?保險，作為家庭風(fēng)險管理的關(guān)鍵保障，承載著無數(shù)家庭的期望。然而，理賠過程中因理解差異或條款解讀問題，偶爾會發(fā)生爭議。我司通過實施多元糾紛化解機(jī)制，成功調(diào)解了一起理賠爭議，展現(xiàn)了專業(yè)與溫度并重的服務(wù)理念。

一、案例背景

?2022年4月Y女士為丈夫向我司投保了重大疾病+百萬醫(yī)療保險，2024年7月，Y女士丈夫因罹患肝癌向我司提出理賠，資料齊全、符合責(zé)任，當(dāng)日給付重疾保險金50萬元。后期，接受化療治療后，向我司提交醫(yī)療險理賠申請。經(jīng)公司審核，部分治療未經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌，依據(jù)合同約定，未統(tǒng)籌應(yīng)按照比例賠付。Y女士對此不滿，并進(jìn)行了投訴。

二、糾紛焦點

?爭議核心在于雙方對“保障范圍”的理解分歧。Y女士認(rèn)為所有必要治療費用均應(yīng)獲得全額賠付，而公司則依據(jù)合同條款約定未經(jīng)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌的按比例賠付進(jìn)行解釋和賠付。

三、多元化解過程

?面對爭議，公司理賠專員迅速響應(yīng)，主動聯(lián)系Y女士安撫情緒，并詳細(xì)解釋條款內(nèi)容?？蛻羟榫w穩(wěn)定后詢問其治療費用出現(xiàn)部分經(jīng)醫(yī)保統(tǒng)籌、部分未經(jīng)統(tǒng)籌的原因。但是，客戶也未能說明原因。態(tài)度很堅決、訴求也很明確，要求我司100%賠付治療費用。為確保調(diào)解的公正性，公司提議引入第三方調(diào)解委員會參與調(diào)解，在第三方調(diào)解員協(xié)調(diào)下，雙方充分表達(dá)立場。由調(diào)解員從合同角度深入剖析保障責(zé)任及理賠結(jié)果的公正性，客戶仍不認(rèn)可。

?我司充分考慮保險的人民性，以及醫(yī)保報銷、商保理賠對客戶重要性。理賠專員陪同客戶前往醫(yī)保中心咨詢。醫(yī)保中心的專員解釋稱，由于就診類型的原因，門診就診的費用無法進(jìn)行社保統(tǒng)籌報銷。如果Y女士后續(xù)需要繼續(xù)治療，可以考慮住院治療，這樣醫(yī)保部門就能順利結(jié)算費用，進(jìn)而也不會影響商業(yè)保險的賠付。Y女士對此表示滿意，并撤回投訴。

四、案例啟示

?保險服務(wù)應(yīng)兼顧專業(yè)與溫度。公司既要堅守契約精神，確保公平合理；也要關(guān)注客戶情感需求，傳遞人文關(guān)懷。通過條款解釋堅守原則，以多元糾紛化解展現(xiàn)“以客戶為尊”的服務(wù)理念，實現(xiàn)法律與情感的和諧統(tǒng)一。

?同時，多元糾紛化解機(jī)制有效提升糾紛化解效率。調(diào)解、協(xié)商、第三方介入等方式并行，有效縮短化解周期，降低客戶維權(quán)成本，塑造行業(yè)良好形象。保險不僅是契約的承諾，更是溫情的陪伴。面對爭議與分歧，我們以專業(yè)守護(hù)信任，用溫度化解分歧。